数字化浪潮下，大数据不仅是数据技术，更是思维。利用大数据来加强医保基金的监管，保障基金的安全，已是大势所趋。腾讯医疗副总裁倪剑文出席领奖，并在“数博会”领先科技成果技术对接会上，分享以大数据科技助力医保管理创新，他表示：“腾讯希望通过先进的大数据、AI、云计算等技术和服务，运用数字化的手段为监管机构、医院、药企等医保生态中的各方，提供大数据解决方案支持，实现医保科技与医疗健康产业的结合，做好医保及其相关监管服务领域的数字化助手。”

腾讯医疗副总裁倪剑文

在医保基金的监督管理上，传统的人工监管方式存在数据分析能力较弱，成本高、效率低、监管力量不足等问题。在医保基金反欺诈创新应用方面，依托腾讯天衍实验室的大数据算法模型、数据挖掘和分析、医保知识图谱等人工智能技术，腾讯智慧医保大数据分析系统在医保基金支出的事前、事中、事后全阶段，为医保机构提供智慧医保反欺诈能力。借助机器学习、自然语言理解、文本特征抽取等多种技术，系统可分析个人及机构的异常医保行为，整理出特征项，构建电子凭证特征库，在医保电子凭证实时监管、团伙骗保识别、机构风险预测、不合理用药、个人风险识别等功能模块的帮助下，贯穿参保人、参保单位、两定机构（定点医院、药店）、科室医生、医保经办人员等医保全环节，实现在医保支付事前实时拦截疑似骗保行为，有助于解决过去事后证据难以收集，扣费难以追溯的问题。

目前，腾讯智慧医保大数据分析系统已在北京、郑州等城市试点，并具备在不同省市数据条件和基础设施条件下落地的能力，有望切实减少医保基金的不合理支出，保障医保基金的安全，实现构建精细分析、精确监控的医保管理模式，助力医保、医疗、医药三者和谐统一。

传统经验决策的方式难以从庞大的数据中分析出有价值的信息，以应对日渐增大的医保基金收支平衡压力。腾讯智慧医保大数据分析系统结合了精算、卫生经济学、流行病学、大数据和AI等技术，可客观地对医保政策实施效果进行评价和预测，有效加强了医保基金预算管理和风险预警，进一步健全稳健、可持续的筹资运行机制。通过住院费用现况挖掘、疾病图谱分析、“两病”（高血压和糖尿病）政策效果评估，系统还建立了老龄化背景下地市医疗保险系统动力学模型，进行医保政策模拟仿真研究，挖掘医疗保障效果的影响因素，可以对医保收支趋势和干预行为对系统的影响进行预判，为改善医疗服务利用、降低患者医疗费用负担、促进健康老龄化提供了决策依据。

而在腾讯医疗参与建设的广东省宏观决策大数据子系统中，已实现在宏观、中观、微观三个层面，动态化掌握包括医疗保障政策执行、资源配置、基金收支、待遇保障、医药价格及招标采购、公共服务等方面在内的医疗保障制度运行情况。广东省运行监测子系统则利用统计报表、可视化图形、驾驶舱等技术手段，帮助广东医保部门进行医保基金支出的宏观决策。

此前，腾讯智慧医保大数据分析系统也在北京医保创新竞赛中，获得“医保基金监督管理”和“医保宏观决策支持”两个赛题的金奖，并凭借“中文医学文本命名实体识别”和“中文医学文本实体关系抽取” 的核心底层能力，在第六届中国健康信息处理大会（CHIP 2020）中获双金奖。系统累计获得授权国家发明专利25项，5篇相关论文获ACL2021、IJCAI2021等国际人工智能顶级期刊会议发表录用。

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