最近一个时期以来，在未来十年内使大多数美国人拥有可以互操作的电子病历已成为美国医疗领域举国上下的热门话题和积极行动。不仅美国总统信息技术咨询委员会前后发表了两篇有关通过医疗信息技术（HIT）改革美国医疗体制的报告。布什总统在2004年以来已为此在不同场合的谈话中50多次都谈到了这个问题。并且为此签署发布了13335号总统执行令来具体推动HIT的发展。并且已经采取了加强领导、制定规划、投入经费、和出台以美国最好的电子病历系统－VistA作为榜样来推动等一系列有力措施。本文对于这些值得关注和重视的动向和举措进行了解读，以期对于我们理解和借鉴其中有价值的经验能有所裨益。

    1、几份引人关注的的报告

    美国国家科学院NAS（National Academy of Sciences）所属的医学研究所即IOM（Institute of Medicine）继1991年出版和1997年修订再版了著名的“基于计算机的病历—是医疗必须的基础技术”（The Computer-Based Patient Record: An Essential Technology for Health Care）.一书之后，又于1999年和2001年发表了“To Err is Human”（出差错的是人－要构建更安理事全的医疗体制）、和“Crossing the Quality Chasm”（跨越质量的深渊－21世纪的医疗体制）的报告。

    在“出差错的是人…”的报告中，IOM举出了在美国由于医药差错每年因而死亡的可多达98000人惊人数字。从美国纽约州 (30,000 病例) 和科罗拉多州或犹他州 (15000 病例) 随机抽取的医院住院例子表明: 在住院病人中发生不良反应的总数占到了 2.9-3.7% ，其中50% 造成少量暂时的损害、7-14% 导致了死亡、2.6% 产生永久性的失去能力的伤害、53-58% 本来是可以预防的、而28% 是由于疏忽大意造成的。该报告为解决这个问题提出了一个综合性策略和若干建议。

    在“跨越质量的深渊…”报告中，IOM又一针见血地指出：美国目前的医疗体制和本来可能有的医疗护理服务之间，存在的不只是一个缝隙而是一个深渊。这是一个充满了过低使用、不恰当使用、和过度使用的医疗护理体制。它不能够有效地提供现有的科学和技术；甚至在提供系统的创新方面情况更差。在这份报告中提出了21 世纪医疗体制的六大目标：

    安全、效益、以病人为中心、及时、效率、和公平性。 

    与此几乎同时，美国总统的科技咨询委员会（PITAC）也向总统提交了题为“通过信息技术变革医疗”的重要报告，指出了在医疗行业中的信息技术的应用大大落后于其他行业的严重现实，并积极提出了若干分析和建议。

    在这一年，美国卫生与公众服务部所属的国家生命和委员会统计会（NCVHS）也提出了构建NHII即全国性医疗卫生信息基础架构的创议。在上述这些报告和建议提出后，引起了领导层和各有关方面的关注。

    上述这些研究报告起了“一石激起千层浪”的作用和效应。

    2002年10月，应美国国会的要求，IOM又专门出版了《Leadship by Example－Coordinating Government Roles in Improving Health Care Quality》”（靠例子来领导－协调联邦政府在改善医疗质量）一书，较详细介绍了VA等联邦医疗机构项目在医疗信息化方面的情况与经验。

    在2003年继续有不少值得注意的重要事项出台，例如：

    2003年 IOM 又发表了“病人安全性：为医疗实现一个新的标准”、“电子健康记录的八个核心功能”和“21世纪公共卫生的未来” 等报告。

    2003年7月1日美国卫生与公众服务部（DHHS ）部长宣布已采取两项新举措来推进全国电子病历系统：其一是签署了购买SNOMED 医学词汇系统的许可证的协议，使得在美国全国今后使用时可以不用再付费。其二是DHHS 委托IOM 来设计开发一个标准的电子病历的模型，并将由 HL7 标准化组织负责对这个EHR标准模型进行评审后，免费提供给各医疗机构共享。

    在 2003年底,布什签署了医疗处方药改善与现代化法令即MMA法令（ Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act ），在该法令列出的其他新创议中也包括了要提供重要的医疗信息技术。MMA法令明确要求CMS（Centers for Medicare and Medicaid Services）医保服务中心制定用于电子处方的标准，作为广泛应用电子健康记录的第一步。 此外 MMA 法令还要求建立一个关于系统互操作性的委员会来为互操作性标准提供一个路线图。

    2、紧锣密鼓的HIT起动年

    紧接着的2004更是美国医疗信息技术不寻常的一年，之所以说它不寻常是因为在2004年中有很多接二连三的有关它的重要举动，标志着HIT得到了切实的重视。

    2004年1月20日布什总统在他致国会的国情咨文中说“通过电子健康记录，我们可以避免致命的医疗差错，降低医疗成本，和提高医疗护理”。

    接着，他在2004年1月24日的向全国广播的讲话中再次强调了电子病历的重要性和准备增加相应的预算，他说：“ …借助于将美国的医疗卫生驶入信息时代，我们可以控制医疗费用和提高医疗质量。来年我的预算将增加一倍，达到用一亿美元用于有前途的医疗IT信息技术项目，这将会鼓励将手写的病历和分散的病案替换成一个统一的电子病历系统”。

    布什在他2004年4月27日签署的13335号总统执行命令中，明确说明了要确保大多数美国人在未来10年内拥有电子健康记录。布什相信良好的以EHR的全国采用为标志的医疗信息技术的推广应用对于他的关于医疗服务的设想是至关重要的，这样可以把病人的需要和价值放在首位，并且给病人提供他们所需要的信息，以便他们可以在自己的医疗过程中对于采取何种医疗措施和费用能做出判断与决策。在发布这个命令的头一天，布什曾亲自去VA退伍军人事务部在巴尔的摩的医疗中心实地考察，祝贺VA在医疗信息化上取得了巨大成功，认为他们所开发和运行的VistA系统在提高医疗质量等方面取得显著成功，可以作为全国应用EHR的范例。

    按照布什的这个执行命令，2004年5月在卫生与公众服务部内设立了相当于副部长级别的全国医疗信息技术协调官员，David J. Bralier被任命为第一任的全国卫生医疗信息技术协调主管，负责协调联邦政府所有的卫生信息技术倡议。并且要求VA和DoD在90天内提出如何推广他们经验的报告。

    Bralier在5月上任后便抓紧工作，他在2004年7月在收到VA等的专门报告后，提出了一个明确了目标的策略行动规划。强调政府在改善医疗质量上政府应通过示范实例来起领导和协调的作用

    为了制定全面的规划和协调各方面的努力，医疗信息技术协调官办公室在2004年11月还向全国公众发出了征集建议书的通知，征求关于如何构建医疗信息架构、如何推动能具有互操作性的电子病历系统的建设、和如何加速各项标准的制定和统一等十多项问题的建议。此举得到了各方的积极响应，到规定的2005年1月18日的截止期 一共收到了各医疗机构和企业联合或单独提出的建议多达500多份，目前已组织了一个庞大的评审队伍，将从这些建议书中筛选出满意的解决方案。

    在进入2005年后，我们注意到布什总统在继续大力关注医疗信息技术的进展，他当选总统第二个任期一开始，所进行的第一次工作访问就是和新任命的卫生部长等主管，一起再次去医疗机构亲自调研了解医疗信息化在医院中的实际情况。他并且继续采取着加大经费投入等有力措施，推动和激励着医疗信息技术应用的进展。

    3、落到实处的有力措施

    从以上简要列举出的美国为推动医疗信息技术应用的部分行动中，就可以看出未来的十年的确可望成为HIT发展和应用的火热年代，它将成为医疗领域信息技术应用的前所未有的里程碑。

    目前，为了落实这项工作的各项措施正在陆续提出和展开。针对实现电子病历的推广关键在于互操作性的判断，在联合推进标准化的工作、联合推进地区以至全国性医疗信息基础和网络的工作在采取的行动上有许多特点值得关注：例如将利用榜样开路，在推进医疗信息技术应用时，将有力传播目前在美国最好的电子病历系统例子，加以总结推广。

    按照布什下达的命令，走在全国医疗信息化前列的VA退伍军人事务部已及时提出了推广应用医疗信息技术的具体建议，而且美国卫生与公众服务部已在付诸实施之中。最近，CMS这个属于美国卫生及公众服务部负责Medicare和Medicaid医保服务的机构，已经和美国退伍军人事务部的VHA医疗事务局又已共同决定联合采取技术和激励措施来推动EHR电子病历的推广采用。他们将共同合作利用VA的EHR技术即VistA系统作为基础专门针对社区诊所和私人医生开业诊所的需要来补充开发和简化包装出一套实用的电子病历系统。也就是要将将把VA多年来积累的医疗信息化具体经验经过精心筛选后，提供给更广大的私人开业诊所的医生们所使用。这套已起名为VistA-Office EHR新软件的特点是高质量、具有互操作性、以标准化为基础、和可以负担得起的系统。据宣布目前这套小型化的电子病历系统软件已开始现场测试，并且计划在2005年7月正式发布VistA-Office EHR的第一版。

    4、VistA被肯定和选为推广对象不是偶然的

    VistA之所以被肯定和选为向全国推广的对象有其必然性，这要归因于这套医院信息系统的20多年来成功开发和实际运行。VA的信息化建设是美国联邦政府所属医疗机构中规模最大的，而且已久经考验、被公认为是美国在医院信息化领域中最成功的应用之一。VA每个医疗中心信息化程度和水平都已是相当高的。例如，所有医疗文档和医嘱等电子病历等在每一个VHA机构中都已计算机化。并且已经形成了一个相当完美的全国性的信息系统体系架构，来复现、支持、和推广VA所属每一个医疗中心取得的成就。借助于在各机构之间的先进的网络化、数据共享、集中支持、和技术工具，VA的VistA的医疗信息系统已经成为统一的、高度可扩展的、全国性的医疗信息系统的解决方案。

    VistA是一套真正在大规模地实际使用和取得成效的系统。目前VistA已经使用于1300多个各种类型的医疗机构，其中包括173所医院、800多所社区性临床诊所、135个护理之家和其他医疗场所。并且每年在为500万患者和18万医护人员提供服务。在权威的 IOM医学研究所的“领导靠实例…”（ Leadership by Example…）的报告中，明确地指出 “VA的一体化集成的医疗信息系统包括它应用性能衡量方法来改善医疗质量被认为是这个国家中最好的系统’。VistA是VA退伍军人事务部早先采用M(MUMPS)技术自行开发的，目前已移植到M技术的后续产品即InterSystems的Caché数据库平台上运行，在这种高性能的后关系型数据库的支持下成功运行着VistA的100多种应用软件子系统模块。其中最著名的是CPRS电子病历系统，它具有包括疾病问题列表、药房数据、医嘱输入和管理、实验室检验、检查结果、医学影像、决策支持、治疗进展记录、生命征候信号、放射科检查结果、录制文档、和来自心电图等各种与临床有关的研究结果、预约挂号、入院转院出院信息、患者出院总结、会诊报告、警示提醒等众多功能，被公认为是最好的电子病历系统。例如著名的Partners Health Care Systems的医疗信息技术专家John Glaser就曾指出，“退伍军人事务部的电子病历是美国最好的，从规模之大来说绝对是最好的，而且可能是世界上最好的”。VistA是久经实际考验的系统，据2004年7月的统计表明：在VHA所属在全国各地的医疗机构中在系统中存储的各种文档(包括治疗进展记录、出院总结、各种报表的)的总数达到了533,000,000，每天>510,000；存储医嘱数量的总数533,000,000，每天>510,000；医疗影像的数量达到了总数197,000,000，每天大约为340,000。而正是由于采用的是后关系数据库从而保证了系统的高性能、灵活性和安全可靠性。由于有VistA系统的支持，VA医疗机构治疗主要疾病的医疗质量在和VA以外其他医疗机构的结果比较中都名列首位。至今，大约有一半以上的美国在职医生都在VA的医院中接受过培训。由此可见VHA重要性。

    VistA的显著成功也表现为DHCP和VistA已经被世界范围许多医疗机构所采用。例如，芬兰政府将DHCP/VistA转换为支持芬兰语，在芬兰许多医院使用这套软件已达15年之久。VistA在德国、英国等欧洲国家中也有不少成功应用案例，在美国，采用VistA的成功实例更多，一些大型的联邦医疗提供机构正采用着由DHCP/VistA或由其衍生的系统。尤其是VistA系统之所以具有便于推广的可能性，还得益于它们是属于公共领域（Public Domain）的软件，也就是说VistA系统本身的软件代码和文档大部分是公开开放的。需要使用者可以方便地免费获得。

    讨 论：
    由于现行医疗体制暴露的医药差错造成后果严重、医疗质量不能令人满意、医疗开支不断大量增加等问题的凸现，美国医疗体制的改革已势在必行。目前，医疗领域在信息技术应用上落后于其他行业的事实、必须大力加强医疗信息技术、和要通过医疗信息技术改造和构建21世纪医疗体制等已日益成为人们的共识。最近几年对于医疗信息技术给予了前所未有的重视，出台了许多报告和措施来促进通过HIT来进行医疗改革和构建21世纪的医疗体制。
    未来十年已被明确为医疗信息技术的“年代”，从目前实际进展情况看，也的确可望在各方的具体努力下取得长足的进展，使医疗信息技术发挥作为医学的基础的技术之一的作用，来推动医疗信息化和医疗体制的革命。另一方面，医疗信息技术面临的挑战也不容忽视。
    国外在HIT上的认识和采取的举措对于我们也是有启迪作用的。

    第一，我们也需要提高对于医疗信息技术的认识。通过医疗信息新技术系统改革医疗体制不是空穴来风和空中楼阁，因为HIT的确为医疗体制的改革提供了可能性。通过它可以全面准确和及时快速地将信息传送到任何需要的医疗现场和被授权的临床医务人员和患者个人，并且可以围绕病人为中心聚焦和组合成所需的资讯，使我们能得到更好的医疗护理，即更高质量的安全性、更好响应病人需要的医疗护理和较少浪费的、更为适当的、更容易得到的医疗护理。

    实现21世纪医疗体制的六大目标：安全、有效、以病人为中心、及时、效益、和公平性的这个变化，看来将会和在医疗领域中充分使用信息技术同时到来。医疗信息技术对于上述医疗六大目标都能起到提高质量的作用；医疗信息技术将在重新构建医疗体制上起其中心作用；而医疗信息技术应用的核心是以病人为本的临床信息的自动化。

    第二，目前我国医院信息系统的产品和建设已面临着需要更新换代的境地。为此我们既要总结和继承自己的特色，也需要吸收国外行之有效的经验。把两者很好结合起来，我们就有可能事半而功倍；争取少走弯路，把我们有限的资金和人力使用到刀刃上去。取得更好的效益；同时缩小差距，经过努力能与国际同步建设医疗信息技术。对于VistA-Office EHR等软件我们也可以拿来经过适当改造和补充后使其为我所用。现在可喜的是我国采用Caché后关系型数据库来自行开发电子病历等临床信息系统软件产品的工作，已经在北京、上海、南京、杭州、福州其他地方陆续起步，并且取得了初步成效与积累了开发经验。

    第三，无疑我们要珍惜目前处于战略机遇期的大好时机，进一步依靠大力协作精神，集思广益，发展医疗信息技术、扎扎实实地把医疗信息系统提高到新的水平，为使我们更安全地得到医疗服务、控制医疗费用和提高医疗质量，创建我国自己的21世纪新医疗体制贡献一份力量。
 

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