让骗保者在大数据面前现形

2020-07-16 09:48:43 来源：法制日报——法制网抢沙发

2020-07-16 09:48:43 来源：法制日报——法制网

摘要：日前，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称《指导意见》），这是我国第一部国家层面的医保基金监管文件。
关键词：骗保者大数据

　　日前，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称《指导意见》），这是我国第一部国家层面的医保基金监管文件。《指导意见》强调要强化医保基金监管法治及规范保障，加强医保基金监督检查能力保障，加大对欺诈骗保行为惩处力度，统筹推进相关医疗保障制度改革，协同推进医药服务体系改革。以此为标志，医保基金监管再次升级。

　　国家医保局公布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，去年，各级医保部门共查处违法违规违约医药机构26.4万家，共处理违法违规参保人员3.31万人，全年共追回资金115.56亿元。

　　基本医疗保险是一项基本的社会保障，医保基金的任何“跑冒滴漏”，都是对公平和效率原则的双重伤害。强化医保基金监管，就是为了保障医疗服务的平等可及，以及医保基金可持续的有效使用。国家医保局、国家卫健委两部门近日下发文件，决定在全国范围内开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理。与此同时，《医疗保障基金使用监督管理条例》已由国家医保局起草完毕，并完成了向社会公开征求意见的程序，近期被列入了国务院2020年立法工作计划。从《指导意见》到行政法规，可以看出，加快推进医保基金监管制度体系改革的进程中，法治化、专业化、规范化、常态化是必由之路。

　　欺诈骗保问题频发，一方面是因为有人投机取巧，牟取非法利益，另一方面是因为医保部门与医疗机构存在信息不对称。加大对欺诈骗保行为的打击力度，首先就要扩充专业队伍、提升技术实力。由此而论，全面建立智能监控制度堪称《指导意见》一大亮点。《指导意见》明确提出，加快推进医保标准化和信息化建设，加强部门间信息交换和共享；加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。这就意味着医保基金监管不再只是“秋后算账”，而随着大数据监控力度的加强，欺诈骗保的难度和风险将越来越大。

　　医保基金监管制度改革不仅体现在监管方式上，同时也体现在监管对象和监管内容上。《指导意见》明确要求，完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。这就意味着在线监控与审核将贯穿医疗诊治始终，同时兼顾基金使用效率与医疗服务质量。明确了医疗机构与医务人员的责任之后，有助于督促他们积极履行职责，相信失去医疗机构与医务人员的配合，参保人员骗保难度会大大增加。

　　值得一提的是，医保基金监管制度改革需要解决的不只是“怎么管”，同时还有“怎么花”的问题。近日，中央全面深化改革委员会第十四次会议传递出重要医改信息，明确“加快推进健全分级诊疗制度、深化医保支付方式改革、加强医保基金监管”等重点任务。医保基金作为老百姓的救命钱，终究是要花出去的，关键在于能否花在刀刃上。严惩“跑冒滴漏”旨在确保救命钱不会被挥霍浪费，只有确保“花得对”“花得值”，才能最大限度发挥救命钱应有的价值。

　　资料显示，当前国内公立医院近六成收入来自于医保支付，全国卫生总费用中的44%来自以医保支付为主的社会卫生支出。因此，医保基金监管不仅关系到老百姓的医疗需求能否得到保障，同时也关系到医疗机构和医务人员的利益需求是否得到满足。为此，在明确责任、强化医保基金监督的同时，在深化医保支付方式改革等过程中，不妨多听一听医务人员的意见和心声。只有兼顾“怎么管”和“怎么花”，才能确保医保基金的每一分钱都真正花在刀刃上。

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