第一章 概述
    第一节、有关医院信息系统的含义
     随着全社会信息化的高速发展，医院信息系统（hospital information system , HIS）在国际学术界已公认为新兴的医学信息学（medical informatics）的重要分支。其含义是：利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。
    第二节、医院管理信息系统建设的目标及其包含的内容
    医院信息系统（HIS）是医院的管理信息系统，其目标是：一方面支持医院的行政管理与事务处理业务，减轻事务处理人员的劳动强度，辅助医院管理，辅助高层领导决策，提高医院的工作效率，从而使医院能够以少的投入获得更好的社会效益与经济效益，另一方面，支持医院医护人员的临床活动，收集和处理病人的临床医疗信息，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，提高医护人员的工作效率，为病人提供更多、更快、更好的服务。
按照各自的功能不同，医院管理信息系统包括：门诊管理系统、住院管理系统、药品管理系统、物资管理系统、人事管理系统、财务管理系统、OA管理系统、医嘱处理系统、医生工作站系统等。
 
    第二章、医院信息化建设的发展历史
    我国改革开放20多年来，医院信息化建设已经取得了明显成效。据赛迪信息顾问有限公司就当前医院信息系统（Hospital Information System, HIS）建设情况对全国50家大中小型综合医院、专科医院及行业医院进行了专项调查。我国医院信息系统大体经历了以下三个阶段：
    1、单机单用户的应用
    始于七十年代末八十年代初，主要用于门诊收费、住院病人费用管理、药库管理等。如八十年代初南京军区总医院首家引进DJS—130小型机设备，试图开发计算机化的医务管理系统；北京协和医院引进PDP — 11/24小型机并用COBOL语言成功开发出我国第一个ICD — CCD联合的病案管理系统。
    2、多机多部门级独立系统的应用
八十年代中期，代表性的应用系统主要有住院病人管理系统、门诊计价及收费发药系统、药品管理系统等。
    3、网络化全院级应用
    完整的医院信息系统开始于九十年代初，一些大医院相继在100M快速以太网上建立了较为完整的医院信息系统。随着互联网络的兴起，在一些大医院开始了对远程医疗的研究和实施，通过Internet传输X射线、MRI、CT等影像资料。
    我国自主研制、自主开发医院信息系统的历史，虽然远比美国等发达国家晚了十多年，但我国医院管理工作者与医院信息系统的开发人员密切合作，在极其艰难困苦的环境下，刻苦努力，坚忍不拔，使得我国医院信息化建设不断取得显著成绩。在全国500多家（三级甲等）大型综合医院及1000多家县市以上二级医院中，有近九百家大中小医院已经实施或正在实施医院信息系统。赛迪信息顾问有限公司的抽样调查显示，目前我国医院信息化建设取得了一定成绩：
    信息技术的应用对医疗卫生行业来说并不是新事物，特别是我国1995年开始的“金卫工程”推动了医疗卫生行业信息化的建设，提高了医务人员的工作效率，加快了病人就诊的速度，根除了“三长一短”（挂号、收费、取药时间长、医生看病时间短）的弊病，有效地解决了看病难的问题，堵住了收费、药品管理中的漏洞。使医院医疗质量随着信息化程度的提高得到了前所未有的进步，同时也为全国大中小型医院的信息化建设创造了良好的市场环境。
    近年来，HIS发展的趋势一方面开始向医院与医院之间、医院与社区之间的区域性、全球化过渡，另一方面逐步从单纯以财务管理信息系统为主，转向与临床信息系统相结合的完整HIS模式的方向发展。这种发展趋势对政府部门确定HIS发展战略、实施系统规范标准的宏观管理与指导，提出了更高的要求。
    从国外医院信息化发展的过程来看，同样在经历了从单纯财务结算开始，发展到今天已进入以电子病历为主信息流的第三代医院信息系统。它包含了电子病案、医院信息管理系统、卫生经济信息系统、远程会诊系统、知识库系统、公共医疗信息系统等，涵盖了医院的所有业务流程和管理流程。第三代医院信息系统，具有强大的联机事物处理能力，病人信息可以异地共享，为医生分析病情提供充分的信息，帮助医生选择最佳医疗方案，提供医疗违规警告等，对提高医疗质量、改善就医模式起到了重要作用。
    我国的医疗体制正在发生重大改革，医院正在从医院 ── 病人二元关系，走向医院 ── 病人 ── 政府监督  ── 医疗保险的多元关系，复杂的信息处理工作，必然依托在第三代HIS的基础上。因此，发展第三代HIS是大势所趋。
    第三章、我国目前医院信息化建设所存在问题
    尽管医院信息化建设取得了可喜的成绩，发展形势十分令人鼓舞，但是，如何进一步提高HIS建设的内涵和质量，是我们医院信息化工作发展的关键课题，也是涉及医、教、研、管各方面的综合课题。但目前由于缺乏专门的理论研究和多学科人员的协同探索，仍处于一种感性式、任务式、自发式的原始发展模式，跳不出低层次重复的怪圈，以至于整体应用水平不高、系统发展模式单一，与管理者的期望相差太远。总结HIS实施过程中的得失，发现还存在着一些多年来未能解决的深层次问题：
    1、系统成功率低
    有些医院资金投下去相当长的时间内，除了硬件设备买进来之外，软件系统不能运行，或者仅有少部份功能得以实现，看不到全院效益的提高，与事前的期望值相去太远。同时，许多医院和软件供应商忽视了“以病人为中心”思想，仍然强调以财务为核心的模式，这就在基础上限制了这些系统的先进性。
    2、系统的应用层次低
    软件对窗口业务的支持较为完善，但对于数据的深加工，对数据的整理与分析和最终支持医院的决策功能很弱，无能为力。实际上，医院信息系统，特别是管理信息系统最大的用处就应该表现在对于高层管理人员的决策支持上。
    3、系统的安全性差
    系统一旦全面投入运行，整个医院的正常工作秩序常常会因为系统的死机与瘫痪而陷入混乱。系统在业务高峰期或者累积的海量数据不断增加的情况下，过慢的响应速度也使操作员和院内管理者怨声载道，技术支持人员战战兢兢、如履薄冰。
    4、系统标准化水平低
    软件的通用性和灵活性差；从信息表达的分类代码，到信息处理的流程、接口、习惯、算法直到报表的内容、格式均缺乏统一的规范与标准。软件产品的商品化程度低，通用性和灵活性差，各医院一再要求软件供应商进行客户化的改造，甚至包括一些伤筋动骨的变化。这是系统失败的主要原因之一。最后，无论院方还是软件供应商都是一肚子怨气，都有一种上当受骗的感觉。
    5、医院管理水平无法适应信息化管理的要求
    实际上，同一个软件可能在甲医院运作十分成功，而在乙医院却全面失败，其原因决不只在计算机技术上，更在于医院的管理水平与风格。信息系统的成功实现与医院管理水平之间有辨证关系。信息系统的成功实现为提高医院的管理水平开辟了道路，提供了高效的工具；但信息系统的成功实现又依赖于严格的高水平的医院管理。
    6、软件供应商后续服务差
    某些软件商实施短期行为，打一枪换一个地方，不注意公司和产品的声誉，一味地追求利润。但更普遍的原因是：软件售价过低，市场不规范、不成熟，恶性竞争，导致软件公司赔本经营，无力提供高质量的后续服务，无财力投入新产品的开发与新技术的吸收。软件和服务便宜是我们挡住国外厂商进入国内HIS市场的重要壁垒，但同时也是我国的HIS产品质量和服务不尽如人意的重要原因。
    7、技术力量薄弱
    特别是医院内部的IT动手术人极其缺乏，无法对HIS系统的正常运行提供有质量的，甚至是起码的技术支持与服务。有的医院没有一个计算机专业的本科毕业生，却要保证有几十台，上百台PC机，以及在复杂的前后台体系环境中运行的医院信息系统的365×24小时工作正常，还要负责字典的维护与用户的培训。这在发达国家是难以置信的事情。
    8、制约的瓶颈一直没能打破
    HIS标准化是医院信息系统的生命，缺乏标准的信息化建设会形成一个个“信息孤岛”，将失去生命力。只有统一了标准才能使医院内部网络互联互通、互操作、资源共享，对外才能与医保、社保、银行、药店、上级行政部门等信息系统可靠联接。HIS标准化工作可大大推动医院管理现代化、医院信息资源的充分共享及医院资金的有效利用，可减少开发商的重复劳动和投资。加速建立“医院信息系统标准体系”势在必行。
    目前为止，国内还没有一个统一的、大家公认的、行之有效的医院管理模式可供软件开发商及医院参照，大家都处在探索、实践阶段。从医院的角度来说，面临着如何选择HIS供应商、如何处理好与众多HIS供应商的关系、如何确保HIS工程质量的问题；从软件供应商的角度来说，面临着如何处理好差距极大的软件价格与售后服务的关系、如何设计好医院硬件与软件投资比例的关系等问题。
    9 、技术与管理明显落后
    从技术因素来看，信息技术及产品的更新太快，用户跟不上、无所适从；从非技术因素来看，医院领导的管理观念、医院的组织结构、工作模式要适应管理信息化的要求；医院信息系统的标准、规范仍有待进一步加强与完善。系统互联、资源共享的问题解决得不是很好，原因就是技术和标准尚不够规范。
    10、涉及网络管理的法律依据问题
   （1）涉及网络管理过程中的法律规范问题
      我国的信息安全立法尚处于起步阶段，还未形成一个具备完整性、适应性和针对性的法律体系。随着医院信息化的不断发展，网络信息安全管理涉及的范畴正日益扩展，影响因素也在逐渐增多。如有的网络监管处于无序状态、利用网络系统犯罪、未经请示擅自拆卸和变更网络通信设备设施等，给医院财产造成重大损失。
   （2）涉及电子病历应用过程中法律依据的问题
    门诊病案记录着患者历次在门诊就诊的检查、治疗和病历情况，住院病案记录着病人从入院到出院病程记录、诊断分析、诊疗计划和护理记录等一系列在院诊疗过程的情况。医院信息系统的应用，医务人员都将全部实现利用计算机完成上述过程的记录。这些记录虽然能满足医疗、护理管理和应用上的需求，但是，都涉及到医患双方合法权益维护的问题。对医院信息化来讲，存在法律行为规范的约束和法律依据的空白问题。
    （3）涉及签名的法律问题
    医疗护理执行、检查诊断和医疗护理质量管理过程等，都需要承办责任人的签名。另外，还有各种检查单、申请单医生和承检人签名的问题；医疗护理执行过程中直接责任人签名的问题；三级检诊、三级质控相关人员签名的问题；对实习、进修人员书写的病历由带教医生审阅、修改和签名的问题等等。传统条件下的签名，都是在纸张载体上及时审签；而在信息化条件下，虽然能实现电子签名，但是目前缺乏法律的认可。
 
    第四章、解决策略
    作为卫生行政主管部门应围绕医院工作的主题，深入研究HIS的功能规范、HIS建设的实施方案及其评测标准，在宏观战略上创建一个有利于推进医院信息化进程的良好环境。，积极引导应用软件商品，促进医院信息系统朝大社会方向发展。
    1、卫生信息法规问题亟待解决
    （1）建立健全卫生信息法规体系化
    积极借鉴国外已有的成功经验，结合我国医院信息化建设、应用和管理的需要，制定相应的管理性的法律规范。一是尽快建立涉及医疗护理执行过程的卫生信息立法。在充分体现法律法规的严肃性、公平性和公正性的原则下，从维护医患双方的合法权益出发，使医与法、现代信息技术与医疗护理工作达到完美结合。尤其是涉及到电子病历系统应用过程中和医疗护理执行过程中的法律认可问题，必须加以法律认可下的规范化、具体化，使之成为医务人员必须遵守的法律规范。二是建立健全信息化医院从业自律的法规性规定。在当前，迫切需要建立和完善信息网络安全保障体系的法规及有效的网络传播管理机制，制定通过医院信息网络实现药品费用公开、诊疗费用公开和社会监督的法律规范等。三是建议国家和军队有关部门成立由法学家、医学专家、医院管理专家、信息技术专家组成的卫生信息立法机构，加快研究卫生信息立法问题，制定和完善适合我国国情的卫生信息法律体系，以解决当前医院信息化建设迅猛发展、卫生信息立法相对滞后的问题。
   （2） 加大网络安全保障技术的研制、法律认证和推广应用
    随着信息技术的飞速发展，网络安全保障中的加密技术、认证技术、数字签名技术及身份识别技术等应运而生，这些技术都可以在电子病历中实现电子签名和数字身份识别，为实现真正意义上的病历无纸化创造了条件。但是，这些先进的信息认证技术尚缺乏法律的认可。另外，由于软件公司信誉、实力等良莠不齐，需要权威的软件认证机构与公安、司法部门联合，对研制、销售法安全保障的软件公司进行认证。只有通过认证的软件公司方可销售软件。
    （3）做好过渡时期电子病历的规范应用和管理
    各个医院的电子病历在暂时没有法律依据的情况下，只能采取一些被动替代的做法。一是各医院医疗业务管理机构要制定严格的电子病历应用管理规范，严格规范电子病历形成过程中的各个环节。二是采取两者结合的办法，即电子病历形成过程仍然按照信息系统功能和流程的要求进行，而整理、打印后必须采用手工签名。三是各省市政府有关部门，制定相应的管理办法或实施细则，规范实际应用。
    2 、医院信息化建设的最终目标 
    医院信息化建设的最终目标，不仅仅是实现数字化、一体化的医院管理，而且要实现医学信息的全面共享，以及国内、国际在医疗与科研上的合作。在此过程中，建立医学信息标准化问题是必须解决的关键。在医院信息系统建立和完善过程中，主要涉及到以下三个方面的标准化问题：
   （1）医学术语的标准化
    首先考虑的是医学术语的标准化，这是实现领域研究的基础。医学术语标准化的难点集中在临床术语的标准化问题上，这是一项很具挑战性、十分困难而又具有重大意义的工作。由于用自由文本格式描述的临床医学记录，其可利用价值很低，所以要进行标准化，对医学文档进行半形式化甚至全部形式化。临床医学概念的丰富性和多样化是制定能被广泛接受的标准的临床术语的主要障碍，现有的标准只适用于较小的领域，但是没有一种可以完全满足电子病历的需要，因为在电子病历中必须方便记录病人特殊信息。
   （2）数据编码标准化
    数据编码的标准化是建立医学信息数据库的必备条件。医学数据的编码是与医学术语的标准化紧密相连的。主要是对于各类疾病、药品和医疗操作术语等进行统一编码。目前国际上较为著名的编码标准包括：国际疾病分类系列（ICD，International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems）, ICD—10 大大扩展了ICD—-9，疾病分类的数量与细致程度增加了，并且适用于流行病学及保健评估的需求，编码方式也更加科学实用。另外还有国家药品编码（NDC，National Drug Codes）、地址编码、职业编码、设备编码等数字字典。
   （3）数据交换标准化
    医院信息系统的发展趋势是网络化、全球化的远程医疗和信息共享，为了利用互联网在家庭与医院之间、不同医院之间、不同地区和国家之间实现医学数据的交换和共享，我们还要考虑数据交换的标准问题。目前我国医疗行业信息化建设大部分还处在部门信息化时代，面临的核心问题就是医疗资源共享，医疗资源共享的核心就是电子病历。由美国制定的“国际医疗资讯交换标准”（HL7，Health Level Seven）是架起医院临床与保险、管理、行政、检验及转诊等医疗领域的信息化桥梁，现已成为医疗界的公认标准。HL7将在未来几年内在全国医疗行业推广开来，成为HIS开发应用的主流方向。
    3、努力建成完整的医院信息系统
    努力建成以病人医疗信息为核心、财务管理信息为纽带、分析决策系统信息为主导的、全面的医院信息系统（包括EMR、PACS、RIS、CIS、LIS等），具体实现如下目标：
   （1）加强医生工作站建设
    加强医生工作站建设是医院信息系统进一步发展的突破口。为适应HIS从单纯费用结算为主的应用，向以病人医疗信息为主的应用发展，必须建立病区医生工作站。在有条件的医院尽快门急诊医生工作站及其他医疗业务工作站，为实现EMR提供必要的物理条件。
   （2）电子病历（EMR）推进和使用
    电子病历是医院所有业务信息的核心和起始点。EMR的实现，有利于进一步提高医疗质量，规范医疗程序，降低医疗费用，便民利民。
   （3）实现传染病、肿瘤、慢性病、新生儿出生、死亡等法定报告自动上报
利用医生工作站及计算机软件技术的控制，在医疗过程中实现传染病、肿瘤、慢性病、新生儿出生、死亡等法定报告自动上报，保证报告填写的正确、准确和及时。
    （4）在医院之间实现病人医疗信息共享
    利用卫生信息系统专网及中心数据库调用转院病人的医疗信息。
    （5）实现对医疗质量的计算机自动评价和控制
    通过建立适当的计算机模型和业务指标，支持医院的医疗事务管理，实现对医疗动态和医疗质量的宏观监督与控制。
    （6）实现医院人、财、物信息管理的计算机化
    把医疗业务信息系统与医院管理信息系统有机地统一起来，通过记录与病人相关的一切医疗活动及医院的日常业务活动，支持医院经济核算，辅助医院的科学管理决策。
    （7）努力拓展医院信息系统的其他应用
    建立临床医生诊断、治疗辅助决策系统，帮助医生选择最佳治疗方案等；建立所在市区的以医院信息系统为基础、以健康档案为核心的社区健康保健服务系统。
 
    结束语
    随着计算机的日益普及，各行各业的信息化建设将越来越多的受到相关人士的关注，信息化建设也将在各行各业中发挥更重要的作用。而医院的信息化建设也将给医院的临床医疗、管理等方面带来更多的好处，给病人带来更多的方便与实惠。相信随着相关人士的更多重视，医院信息化建设也将越来越完善。
 

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