研究背景

    住院病案首页是医院对患者进行临床医疗活动记录的总结，是医院进行疾病分类、审查的重要依据，也是医疗统计、医疗质量监控的主要数据来源。目前主流的病案首页录入方式，是由部分数据提取与人工填写结合，来完成病案首页的填写。病案首页的自动填报与生成，能简化人工填写的流程，降低人工填写的出错率，提高医务人员的工作效率。

作为住院病案的重要组成部分，病案首页是医疗保险资金支付的重要参考凭证。病案首页的完整性和准确性，直接影响着病案的质量，进而可能影响医保部门对病案质量的监督和审核，导致产生医疗保险费用拒付等问题，让医院承担不必要的资金损失。因此，在实现病案首页的自动填报和生成，对病案首页的数据进行自动检测和审核，将降低空项及填写出错的问题，从而降低医保拒付率。

随着新版住院病案首页填写规范的发布，卫计委对病案首页需要填写的项目进一步细化，对内容有明确的规定和要求，医院根据该标准来规范和统一住院病案首页的填写内容和格式。原有的HIS系统面对新标准的要求时，表现出信息整合不够，在数据抽取时自动化程度不高等问题。各家医院在原有HIS系统基础上，对数据库的数据结构进行个性化设计，在实现病案首页的自动填写时，想要实现数据交互和统计，就变得困难。面对形态各异的底层数据结构设计，实现统一标准的病案首页信息自动抽取和生成，变得尤为重要。

为了减轻临床医师的工作量，降低医疗保险拒付率，提高病案首页的自动填报程度，并实现不同数据结构设计的整合，本文提出了一种基于元数据的住院病案首页的自动填报和生成的方法及应用，在解决上述问题时，呈现出良好的适应性和效率。
 

病案首页元数据定义
 

元数据，是描述数据的结构化数据，主要用于提供某种资源或数据的有关信息。本文提出病案首页元数据，用于描述病案首页的信息数据。

病案首页元数据由以下内容组成：类别、数据采集项、标示代码、元数据约束条件。

以患者信息为例，类别为患者基本情况；数据采集项包括姓名、年龄、性别、住址等；对每一个数据采集项，定义一个唯一的标示代码；约束条件包括数据采集项的数据类型、数据长度等。

元数据分类 按照新版住院病案首页填写规范，将病案首页元数据分为五类：患者基本情况、诊断情况、手术情况、费用情况及其他信息，如图1所示。

患者基本情况元数据，包括患者信息、入出院信息、转经信息。患者信息包括患者姓名、性别、出生日期等；入出院信息包括入出院标识、时间、病房、途径等；转经信息包括转经科室、时间等。

诊断情况元数据，包括一般诊断信息、病理诊断信息、损伤中毒诊断信息、肿瘤分期。一般诊断信息包括诊断类别、主要诊断标识、诊断名称、入院病情等；病理诊断信息包括诊断名称、诊断依据、分化程度等；损伤中毒诊断信息包括损伤中毒外部原因等；肿瘤分期信息包括肿瘤分期T、N、M等。

手术情况元数据，包括手术信息、术式信息。手术信息包括手术时间、术者、麻醉方式等；术式信息包括手术操作名称、主要手术标识等。

费用元数据，包括总费用、药品费用、化验费用、检查费用、治疗费用、其他费用。药品费用包括中草药费用、西药费用等。

其他信息元数据，包括药物过敏信息、病案质控信息、医师信息、血液信息、重症监护情况、离院情况、其他情况信息。

在病案首页元数据的定义中，有对元数据约束条件的描述。元数据约束条件，是描述元数据自身规则，及元数据之间的关联规则，用于校验元数据项的合法性。