2018年8月24-25日，由CIO时代学院主办、CIO时代APP承办的"第四届中国行业互联网大会暨CIO班13周年年会"在北京雁栖湖隆重召开。25日下午，作为年会分论坛之一的"医疗CIO论坛"在鸿雁厅顺利举行。北京市卫生计生委信息中心主任、第五届医疗卫生CIO班学员琚文胜发表了题为《互联网+背景下的分级诊疗》的主题演讲。以下为演讲实录：
北京市卫生计生委信息中心主任、第五届医疗卫生CIO班学员 琚文胜
今年是互联网+的关键年，国家发布互联网+医疗健康，及一系列的互联网+惠民的相关文件。从个人角度看互联网+医疗健康的文件，是这些年在医疗卫生信息化领域非常好的文件，它是从需求角度出发而不是以前从技术的角度出发出台的文件，而且可操作性强，有助于促进医疗卫生升级换代的文件，医疗卫生要适应互联网思维，最重要的是要增强服务的意识。分级诊疗是一项非常重要的卫生制度，在推进互联网+医疗健康的过程中，对分级诊疗的推进有利有弊，因此围绕互联网+背景下的分级治疗做了一些调查研究，今天利用这个时间给大家做一汇报。
推进分级诊疗的意义
分级诊疗制度是很多国家卫生制度中的一项重要内容。2016年全国卫生与健康大会明确分级诊疗列五项需要重点突破的基本医疗卫生制度建设的首位。分级诊疗首先按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，提供不同级别诊疗服务的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和有序转诊。其次是健康管理，分级诊疗的核心是基层首诊，关键是全科医生发挥健康守门人作用，提供首诊并解决大部分健康问题，根据病人的病情需要提供专业咨询、分诊、转诊服务。最后分级诊疗是对医疗服务的分级，而不是针对医疗机构的等级，不是要求患者按照医疗机构的级别逐级就诊。
分级诊疗说是分级，但更重要的是整合，是给人的健康有一个整合型的服务，全科医生要发挥"健康守门人"的作用，做到提供首诊，而且指导管理人的健康。这种分级诊疗总体上在经济上的运营成本低于医院，所以推进分级诊疗希望能够达到卫生服务的公平、可及、质量和效果。
例如，英国分级诊疗做不错，全科医生解决了英国居民90%的就医需求，但其所花费的费用仅占了卫生总费用的8%-10%。而别的国家和地区：荷兰、澳大利亚还有台湾地区，这些分级诊疗做的不错的地方都用比较少的费用解决了大部分的老百姓的健康问题。而且这些地方的百姓很少因支付能力影响到他们得到卫生服务。所以很多国家把分级诊疗作为一项非常重要的基本卫生制度，我们国家把它作为医改需要取得重点突破的五项基本卫生制度的首要任务。也有人提出，分级诊疗成功了，中国的医改就成功了。这个说法可能有些绝对，但很有道理。
上图示，英国是做分级诊疗最早也是做的最好的国家，从这些指标上可以看出英国的卫生服务公平性、可及性，质量和效果都是非常不错，总费用不是很高，10%左右的费用是一些相对比较发达国家一个常见的状态。但是因为费用问题，老百姓没有做咨询、没有开药，没有满足老百姓卫生服务需求，比例是最低的。人均期望寿命相对来说也不错。
美国也是一个分级诊疗国家，但是因为医疗保险覆盖率相对比较低，美国有将近三四千万人没有医疗保险，它的卫生服务的产出不很理想。
我国分级诊疗的实践
国家在逐步地推进分级诊疗。在2006年国家就下发了关于加强社区卫生服务方面的意见，这是我国首次在国家文件中提出基层首诊。但从2010年-2016年，基层卫生的病床数是增加了21%，而三级医院的病床数增加了108%，在这种加强社区卫生服务的大背景之下，社区相对还是发展滞后。医疗机构的总服务量大幅度的增长，而基层卫生机构的服务量有一定幅度的下降。
为了扭转这种局面，国家又出台了新的文件，就是要推进分级诊疗制度的建设。这个分级诊疗，要以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制这样的原则。其中非常重要的原则就是群众自愿。群众自愿在分级诊疗的推进中，为了推进分级诊疗我们国家也提出一些相应的举措，要明确各级各类医疗机构的功能定位，加强基层为医疗卫生人才队伍的建设非常重要。
国家推进分级诊疗有不同的尝试，调整服务体系，完善分级诊疗的标准和程序方式，进行医疗服务机构诊疗责任和范围重新定位，调整整个医疗服务体系的定位。医保政策推进，建立基本医疗保险的强制首诊、转诊机制。经济激励的首诊机制，经过首诊可降低起付线、提高报销比例。医联体推进，医联体内实现分级诊疗。城市医疗集团模式、县域医疗共同体模式、跨区域专科联盟、远程医疗协作网。
互联网+医疗健康的作用
在我们大力推进分级诊疗时，2018年互联网+医疗健康的政策出台。该文件的重点以及对整个行业影响最大的是互联网+医疗服务这部分。在具体的分级诊疗的各个环节中都有相应的信息化支撑或者互联网+技术的支撑，其实国外是没有互联网+的概念的。可以说在整个分级诊疗过程中，我们都有都相应的技术、产品支持分级诊疗中的各种应用，有个很好的过程。但有这个过程却未必达到分级诊疗的核心需求，即分级诊疗的核心是要做好基层首诊，大量的服务量在基层首诊，有序的转诊，在基层要满足大部分卫生服务需求，而且要使用比较少的费用。
相反，由于互联网的特点，有可能对分级诊疗产生一定的反作用。互联网+政策出台之后，更多是大医院在抢占互联网+医疗健康的先机。在互联网+的大背景下很有可能再形成一次医疗资源，医疗需求向大医院、向优质医疗资源汇聚的过程。例如银川是互联网医院最火的一个地方，其宣传话语就是80%的医生来自医疗中心城市。互联网医院靠这个吸引病源、吸引需求。病人再次越过基层医疗机构到大医院，因为大医院有资金的优势、医疗的优势、品牌的优势、运营的优势、机制的优势。过去10年因为医疗保障水平的提高、交通的便利，有助于病人越过基层医疗机构，有助于大医院的虹吸作用发挥得更大。那么在推进互联网+医疗健康时，是否也有可能因为互联网+去中心化、扁平化、自组织的特点，再一次形成医院的虹吸效应，使基层卫生服务在这个环节中再次处于弱势。
据知，国家卫计委在出台互联网+医疗健康相关文件后续配套文件时，专门提出"分级诊疗按照相应等政策来做"。那么分级诊疗的政策，如果不能更加具体更加刚性的话，很有可能会受到互联网+医疗健康的冲击。在这种情况下，有可能再次形成卫生资源配置的错构，就是在更多人、更多卫生服务需求是对基层卫生服务的需求，基层的卫生资源依然得不到很好的配置、依然得不到很好的加强，仍然是大量的病人涌向大医院，大医院门庭若市、基层卫生门可罗雀的情况没有得到改变。
分级诊疗应对互联网+挑战
加大分级诊疗推进力度，一是政策方面应该加强分级诊疗推进的力度。加大基层首诊的引导力度，如医保报销、人头费。二是服务方面要提升基层卫生服务的水平。如重点把居民的几种慢性病、常见病管理好。三是人才方面加强培养，加大培养全科医生并提高全科医生待遇。四是管理方面提倡基层首诊、双向转诊须更加规范、有序。最后是加大投入，改善基层卫生的各个方面和条件。
要利用好互联网+，第一建立相应的政策机制，鼓励基层卫生机构来开展互联网+医疗服务。第二应该有评价机制。掌握互联网+医疗健康服务的动态，开展评价。第三需要加强监管。能够建立起互联网+医疗健康的信用体系，需要加强监管。第四提高各个医疗机构之间的信息共享和能力水平，让分级诊疗、转诊，能够通过信息化来推进。第五加强基层卫生机构信息化的投入。加强对基层卫生机构信息化投入，使诊间远程会诊、人工智能辅助诊疗、智能分诊导诊、全科医生在线培训等能得到广泛深入的应用。特别是诊间的远程会诊是有助于基层首诊的，如果社区的医生在给病人看病的时候，如有需要可以及时邀请合作医院的医生进行会诊，这种方式将会得到支持，这是对我们互联网+医疗健康与分级诊疗都非常利好的消息。
分级诊疗是国家一项非常重要的医改任务，其核心是基层首诊，让病人得到有序的转诊，而且是用较少的费用解决居民大部分的健康问题。互联网+对推进分级诊疗有利有弊。应该采取措施趋利避害，就是要加大推进分级诊疗力度，也要充分利用互联网+。使互联网+服务于分级诊疗，达到卫生服务的公平、可及、质量和效率的目标。技术永远在进步，转型永远在路上。那是否有可能我们的卫生服务、分级诊疗，在互联网+的情形下，发生一些转型、发生一些变化，而不是像我们原来所说的传统的分级诊疗。在互联网+的环境中，分级诊疗可能会有新的形态，让分级诊疗可以真正的落地。谢谢大家！
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